晚期癌癥患者便秘的發生率為40%~90%，但由于便秘診斷標準不一，主要依靠患者的主訴，其治療需求常被低估。ESMO更新了晚期癌癥患者便秘管理指南，小編特別摘取其中精華部分整理成圖標，供臨床醫生參考。

便秘評估和診斷

所有癌癥患者應進行便秘評估。在晚期癌癥的患者中，便秘的潛在因素通常是長期存在且可以改變的。無論患者是否正在接受治療，定期評估腸道情況非常重要。

可能導致便秘的原因

完整的病史有助于確定便秘的原因，評估應包括：

• 飲食習慣
• 藥物使用
• 身體活動水平（相對于疾病階段）
• 既往腸道病史
• 其他合并癥（如心力衰竭，慢性肺?。?
• 環境因素（例如如廁隱私）

建議：

• 應對所有癌癥患者進行便秘評估[V, B]
• 評估應包括詢問便秘可能原因[V, B]
• 建議使用PROM（患者報告結果）[V, B]
• 如果發現便秘，應進行腹部檢查、會陰檢查和DRE（直腸影像檢查）[V, B]
• 如果鈣水平和甲狀腺功能異常應進行相應檢查并糾正的[V, B]
• 腹部X線盡管作用有限，但有助于觀察糞便情況和排除腸梗阻[V, C]

可能導致便秘的腫瘤用藥

便秘的管理

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總體原則

最佳的管理是在預防、自我護理和處方口服藥物以及直腸通便治療之間找到平衡。接受腫瘤治療的患者與僅接受姑息治療的患者之間的方法可能不同。應注意避免抗癌治療和便秘治療之間的藥物相互作用。

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便秘的預防和自我護理

醫護人員應該鼓勵患者改變生活方式及其他潛在因素，以預防或減少便秘。預防措施在護理全程都適用。值得注意的是，生活方式改善作用是有限的，特別是隨著疾病進展和惡化，其重要性下降。

建議：

• 確保如廁隱私和舒適，讓患者正常排便[V, B]
• 體位輔助（例如小腳凳可以幫助患者穩固重心，更容易施加壓力）[V, B]
• 增加液體攝入量[V, B]
• 在患者的能力范圍內增加活動（即便是從床挪到椅子上）[V, B]
• 阿片類藥物處方時對便秘進行預處理[V, B]
• 不要使用可能影響治療的家庭療法、“非處方藥”或網絡產品[V, B]

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阿片類引起的便秘（OIC）管理

OIC是阿片類藥物最常見的副作用，不同阿片類藥物的發生率不同，約為40%~60%。根據一些OCI管理的RCT及薈萃分析，指南做出如下推薦：

建議：

• 除非本來存在腹瀉，否則所有接受阿片類鎮痛藥治療的患者均應給予通便藥[V, B]。
• 通常優選滲透性或刺激性通便藥[V, B]。
• 對于OIC，不推薦使用洋車前子等體積性瀉藥[V, D]。
• 在未得到控制的OIC中，外周阿片類拮抗劑如甲基納曲酮或納洛昔甙可能有價值[II, B]。
• 已通過開放標簽，II期和III期研究證明鎮定劑/納洛酮可降低OIC的風險[II, B]

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通便藥選擇

適時地使用通便藥對預防和緩解便秘至關重要。但對于癌癥患者，關于哪種藥物更好的證據有限。下面是一些建議使用和不建議使用的藥物，臨床應用時應個體化選擇。

建議用于晚期癌癥患者的通便藥

不建議用于晚期癌癥患者的通便藥

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栓劑和灌腸劑

當DRE確定直腸或糞便完全嵌塞時，栓劑和灌腸劑是首選的一線治療。

栓劑和灌腸（如高滲鹽水）更具侵入性，可增加糞便含水量，刺激腸道蠕動，有助于糞便排出，兩者起效均比口服瀉藥更快。

栓劑

含有甘油、比沙可啶氧化酚和能釋放CO2的化合物，通常用于短期治療，有效性高。目前沒有針對癌癥患者使用栓劑治療便秘的研究。

灌腸劑

一般來說，只有口服瀉藥治療失敗，為了防止糞便嵌塞才使用灌腸。灌腸有腸壁穿孔（如果發生腹痛則應該懷疑）、直腸粘膜損傷和菌血癥的風險。正進行抗凝治療或有凝血和血小板疾病的患者有出血或壁內血腫的風險。

灌腸的禁忌證

灌腸劑和使用原理

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老年癌癥患者便秘的管理

衰老會讓腸神經系統退化，同時腫瘤治療效果放大，導致老年患者嚴重便秘、糞便嵌塞和腸梗阻等并發癥的風險增加。10%~18%的社區和74%的療養院老年人每天使用瀉藥。

建議：

• 應特別注意對老年癌癥患者的評估[V, B]
• 預防方法包括： 行動不便的患者，盡量幫助其進廁所[V, B] 飲食支持[V, B] 對影響食物攝入的因素（老化厭食，咀嚼困難）進行處理[V, B] 優化廁所設計[V, B] 鼓勵患者嘗試排便，每天至少兩次，通常在飯后30分鐘，但不宜用力超過5分鐘[V, B]
• 通便藥需個性化使用，考慮老年人的合并癥、藥物相互作用及藥物副作用[V, B]
• 對使用利尿劑或強心苷患者定期監測（脫水和電解質失衡的風險）[V, B]
• PEG（17克/天）對老年患者是有效且可耐受的方案（良好的安全性）[V, B]
• 對于臥床患者和吞咽障礙患者，避免使用液體石蠟（吸入脂質性肺炎的風險）[V, D]
• 鹽水瀉藥（例如氫氧化鎂存在高鎂血癥的風險）在老年人的使用尚未證實，應謹慎使用[V, D]
• 由于機械性梗阻的風險增加，應避免液體攝入量低的非臥床患者使用不可吸收的可溶性膳食纖維或體積性通便藥；可以使用刺激性通便藥，但有疼痛和痙攣的風險[V,D]
• 如果吞咽困難或反復發生糞便嵌塞，直腸措施（灌腸和栓劑）可能是治療的首選方法，在老年人中優選等滲鹽水灌腸劑[V, B]

總結

癌癥便秘患者管理流程圖

重點回顧：

• 最佳的便秘管理是在預防、自我護理和處方口服藥物以及直腸通便治療之間找到平衡[V, B]
• 便秘管理中預防和自我護理的關鍵因素包括：確?；颊唠[私和舒適，以使患者能夠正常排便；體位輔助；增加液體攝入量；在患者的能力范圍內增加活動；阿片類藥物處方時預防性治療便秘[V, B]
• 有證據表明，腹部按摩可有效減少胃腸道癥狀，尤其是那些伴有神經源性問題的患者[II, B]
• 通便藥首選滲透性通便劑或刺激性通便劑[V, C]
• 鎂鹽和硫酸鹽可導致高鎂血癥，應謹慎使用防止腎功能損害[V, D]
• 當DRE確認直腸或糞便完全嵌塞時，栓劑和灌腸是首選的一線治療[V, B]
• 所有接受阿片類鎮痛藥治療的患者均應給予通便藥，優選滲透性或刺激性通便藥，在未得到控制的OIC中，外周阿片類拮抗劑如甲基納曲酮或納洛昔甙可能有價值[II, B]

參考來源：

Larkin P J, Cherny N I, La Carpia D, et al. Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines[J]. Annals of Oncology, 2018.